Nume: CYMEVENE®
Producator: F. Hoffmann-La Roche

Prezentare farmaceutica: Flacoane continand substanta activa echivalenta a 500 mg ganciclovir si aproximativ 45 mg (2 mEq) sodiu.

Actiune terapeutica: Ganciclovirul este un analog sintetic al guaninei care inhiba replicarea virusurilor herpetice in vitro si in vivo. Virusurile umane sensibile sunt cytomegalo virusul (CMV), herpes simplex virus-1 si-2 (HSV-1 si HSV-2), virusul Ebstein-Barr (EVB) si virusul varicelei zoster (VZV). Activitatea antivirala a ganciclovirului este rezultatul inhibitiei sintezei de ADN, prin: (1) inhibarea competitiva a incorporarii trifosfatului de dezoxiguanosina in ADN, prin ADN-polimeraza si (2) incorporarea trifosfatului de ganciclovir in ADN-ul viral, determinand terminarea, sau rareori, elongarea ADN-ului. Posibilitatea rezistentei virale trebuie luata in considerare la pacientii care au dovedit un raspuns clinic slab sau o excretie virala persistenta in timpul tratamentului.

Farmacocinetica: Excretia renala a medicamentului nemodificat prin filtrarea glomerurala si secretia tubulara este calea cea mai importanta de eliminare a Cymevene, si, la pacientii cu functie renala normala, mai mult de 90% din Cymevene administrat a fost depistat nemodificat in urina. Hemodializa s-a dovedit a scadea concentratiile plasmatice ale ganciclovirului cu aproximativ 50%.

Indicatii: Doze standard: Tratament de inductie: 5 mg/kg corp, sub forma de perfuzie i. v. pe durata de 1 ora, la 12 ore, timp de 14-21 zile. Tratament de intretinere: 5 mg/kg corp, sub forma de perfuzie i. v. pe durata de 1 ora, la 24 ore, 7 zile/sapt., sau 6 mg/kg corp o data /zi, 5 zile/sapt. Flacoanele de Cymevene sunt indicate pentru prevenirea si tratamentul infectiei cu CMV la pacientii imunocompromisi, atat in etapa severa, ce poate duce la exitus, cat si in caz de pericol de orbire.

Mod de administrare: Doze standard: Tratament de inductie: 5 mg/kg corp sub forma de perfuzie i. v. de 1 ora, la 12 ore, timp de 14-21 zile. Tratament de intretinere: 5 mg/kg corp sub forma de perfuzie i. v. de 1 ora, la 24 ore, 7 zile/sapt., sau 6 mg/kg corp/zi, timp de 5 zile /sapt.
Instructiuni speciale de dozare: Pacienti cu tulburari renale: Pentru acestia, doza de Cymevene trebuie modificata conform tabelului de mai jos. Clearance-ul la creatinina se coreleaza cu cretinina serica, conform urmatoarei formule:

Clearance-ul la creatinina la barbati = (140-varsta ianis greutatea ikgs)(72) (0,011 cr.serica immmol/ls)
sau

Clearance-ul la creatinina la barbati = (140-varsta ianis greutatea ikgs)(72) (cr.serica imgl/dls)
Clearance-ul la creatinina la barbati = (140-varsta ianis greutatea ikgs)(72) (cr.serica imgl/dls)
Clearance-ul la creatinina la femei = 0,85 x val. la barbati

ClCrDoza de inductieDoza de intretinere
> 705 mg/kg corp la 12 ore5 mg/kg corp /zi
50-692,5 mg/kg corp la 12 ore2, 5 mg/kg corp/zi
25-492,5 mg/kg corp la 24 ore1, 25 mg/kg corp/zi
10-241,25 mg/kg corp la 24 ore0, 625 mg/kg corp/zi
< 101,25 mg/kg corp de 3 ori/sapt., dupahemodializa0,625 mg/kg corp/3 ori/sapt.
Datorita necesitatii ajustarii dozelor de Cymevene la pacientii cu afectare renala, si pentru ca incidenta creatinemiei crescuta este mare, in special la pacientii cu transplante, tratati cu Cymevene, controlul creatininei serice si a clearance-ului la creatinina trebuie facute foarte riguros. Pacientii cu neutropenie severa (nr. absolut de neutrofile < 500/microlitru) si/sau trombocitopenie (trobocite < 25000/microlitru) necesita o intrerupere a dozelor, pana cand refacerea maduvei este observata (> 750 celule/microlitru). Datorita frecventei granulocitopeniei si trombocitopeniei la pacientii tratati cu ganciclovir (vezi Efecte secundare), se recomanda monitorizarea neutrofilelor si a trombocitelor foarte frecvent, in special la pacientii la care ganciclovirul sau alti analogi de nuclozide au dus la leucopenie, sau la care neutrofilele sunt > 1000 celule/microlitru, la inceputul tratamentului. Folosirea la copii: Folosirea Cymevene la copii cere mare precautie din cauza probabilitatii carcinogenicitatii pe termen lung si toxicitatii pe capacitatea de reproducere. Administrarea la copii trebuie facuta cu mult discernamant, evaluand cu atentie beneficiul tratamentului fata de riscuri. Folosirea la batrani: Cum batranii au functia renala mai afectata, Cymevene trebuie administrat conform acestor parametri.

Metoda de preparare a solutiei de Cymevene: Peste pulberea liofilizata de Cymevene din flacon, se adauga 10 ml de apa sterila pentru injectie. A nu se folosi apa bacteriostatica pentru injectie, continand parabens, acestia fiind incompatibili cu pulberea de Cymevene sterila si pot cauza precipitare. Flaconul se agita, pentru a dizolva continutul. Solutia se inspecteaza atent pentru a observa precipitatul. Solutia preparata este stabila la temperatura camerei timp de 12 ore. Nu se tine la frigider.

Prepararea si administrarea perfuziei: Tinand cont de greutatea pacientului si de relatia doza-volum, se extrage din flacon (conc. 50 mg/ml) cantitatea necesara si se adauga intr-o solutie de perfuzie, respectiv ser fiziologic, dextroza 5% in apa, solutie Ringer sau Ringer lactat. Nu se recomanda concentratii mai mari de 10 mg/ml.
Cymevene nu trebuie amestecat cu alte solutii perfuzabile i.v. Solutiile perfuzabile se utilizeaza doar 24 ore de la momentul prepararii, pentru a evita riscul contaminarii bacteriene. Solutia nu se pune la frigider. Congelarea este de asemenea contraindicata. Atentie - nu se administreaza in bolus sau sub forma de injectare i.v. Toxicitatea Cymevene poate creste ca rezultat al nivelului plasmatic excesiv. Atentie - administrarea i.m. sau s.c. poate duce la iritatie severa tisulara, datorita pH-ului ridicat ( 11) al solutiei de ganciclovir. Dozele recomandate, frecventa sau rata infuziei nu trebuie depasite.

Contraindicatii: Cymevene este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate la ganciclovir sau aciclovir.

Precautii: Toxicitatea clinica a Cymevene include leucopenia, anemia si trombocitopenia. In studiile preclinice, ganciclovirul produce mutagenicitate, teratogenicitate si carcinogenicitate. El trebuie deci considerat un potential factor teratogen si carcinogen la oameni. Terapia cu Cymevene nu trebuie initiata daca neutrofilia absoluta este < 500 celule/microlitru, sau trombocitele < 25000 celule/microlitru. Neutropenia, anemia si trombocitopenia au fost observate la pacientii tratati cu Cymevene. Daca functia renala este afectata, se recomanda ajustarea dozelor pe baza clearance-ului la creatinina (vezi Doze si administrare). Efecte asupra capacitatii de sofat si manipulare a masinilor: necunoscute.

Sarcina si alaptare: Nu exista studii documentate asupra femeilor insarcinate. Teratogenicitatea a fost observata la animale. Se considera ca Cymevene produce inhibitia temporara sau permanenta a spermatogenezei. Studiile pe animale arata ca poate surveni si suprimarea fertilitatii la femei. Cymevene trebuie folosit in sarcina, doar daca beneficiile potentiale justifica riscurile la fat. Femeile in perioada fertilitatii trebuie sfatuite sa foloseasca contraceptia in timpul tratamentului; barbatii, de asemenea, in timpul si, cel putin 90 zile dupa tratamentul cu Cymevene. Nu se cunoaste daca Cymevene este excretat in laptele uman. Cymevene nu este recomandat mamelor care alapteaza. Intervalul de timp de siguranta, intre ultima doza de Cymevene si lactatie, nu este precizat.

Reactii adverse: Pacientii cu SIDA: Pot surveni urmatoarele efecte secundare, legate de tratamentul cu Cymevene: Hematologice si pe sistemul limfatic: leucopenie, anemie, trombocitopenie. Aparatul digestiv: diaree, greata, anorexie, voma. Corpul ca intreg: astenie, infectie, durere abdominala, cefalee, inflamatie la locul injectarii. Aparatul cardio-vascular: flebita. Pacientii cu transplante: Creatinina serica (>2,5 mg/dl) poate fi crescuta la pacientii tratati cu Cymevene. Neutro penia (< 1000 celule/microlitru) survine sub tratamentul cu Cymevene, mai frecvent la pacientii cu afectare a maduvei. Cefaleea, confuzia si suprainfectiile survin mai des sub tratamentul cu Cymevene. Efecte adverse mai putin frecvente (<1%) la pacientii cu SIDA si trasplante: Corpul ca intreg: durere la locul injectarii, febra, durere generala, infectie, celulita, edeme, modificari de laborator, abdomen marit, durere toracica, frisoane, nivelul ganciclovirului crescut sanguin, edem, abces, hemoragie sau flebita la locul injectarii, dureri de san, stare de rau general, fotosensibilitate. Aparatul digestiv: flatulenta, dispepsie, anomalii functionale hepatice, eructatii, ulceratii bucale, constipatie, disfagie, incontinenta fecala, afectare a limbii, hemoragii. Hematologie si sistemul limfatic: anemie hipocroma, pancitopenie, depresie medulara, eosinofilie. SNC: parestezie, convulsii, somnolenta, ameteala, vise si ganduri anormale, anxietate, euforie, insomnie, ataxie, confuzie, uscaciunea gurii, hiperestezie, reactii maniacale, depresie, coma, nervozitate, psihoza, tremor. Piele si fanere: rash, prurit, alopecie, transpiratii, acnee, macule, papule, herpes simplex, urticarie. Simturi: vedere anormala, perversiunea gustului, afectarea vitrosului, durere oculara, ambliopie, orbire, conjunctivita, surzenie, dezlipire de retina, glaucom. Tulburari metabolice si nutritionale: cresterea creatininei, a fosfatazei alkaline, a GPT, a creatinfosfokinazei, hipoK, cresterea LDH si GOT. Sistemul cardio-vascular: tromboflebita profunda, migrena, vasodilatatie, aritmie, hipertensiune, hipotensiune. Aparatul uro-genital: scaderea ClCr, afectarea functiei renale, urinare frecventa, infectie urinara, insuficienta renala, hematurie, uremie. Modificari de laborator: scaderea glicemiei. Sistemul osteo-muscular: miastenie, mialgie. Urmatoarele efecte adverse pot fi fatale la pacientii tratati cu Cymevene: pancreatita, septicemia si insuficienta multipla de organ.

Interactiuni: Legarea ganciclovirului de proteinele plasmatice este de 1-2 %, deci interactiunile medicamentoase datorate acestui fapt nu sunt semnificative. Probenecid: Poate creste concentratia serica a ganciclovirului. Zidovudina: Atat zidovudina, cat si Cymevene pot cauza granulocitopenie (neutropenie) si anemie. Monitorizarea este necesara, pentru prevenirea acestora. Didanosina: Ca tratament de inductie: AUC-ul didanosinei creste (70%) ; este necesara monitorizarea efectelor adverse ale didanosinei. Ca tratament de intretinere: AUC-ul didanosinei creste (50%). Imipenim-cilastatin: Convulsiile generalizate au fost semnalate la pacientii care primesc ganciclovir si imipenim-cilastatin. Acestea nu trebuie asociate, decat daca beneficiile explica riscurile. Poate exista si o crestere a toxicitatii in asociere cu alte droguri mielosupresoare sau care dau afectare renala.

Supradozare: Efectele adverse datorate supradozarii Cymevene injectabil includ pancitopenia ireversibila, supresia medulara persistenta, neutropenia reversibila sau granulocitopenia, afectari hepatice, renale sau convulsii. La pacientii care au primit o supradoza de Cymevene, dializa si hidratarea reduc nivelele plasmatice toxice.

Instructiuni de manipulare: Atentie sporita la manipularea Cymevene. Din cauza efectelor sale carcinogenice si mutagenice, este nevoie de mare atentie la manipulare. Inhalarea sau contactul direct cu pulberea de Cymevene sau cu solutia, pe piele sau mucoase trebuie evitat. Solutia de Cymevene este alcalina (pH aprox. 11). Daca acest contact s-a produs, pielea si mucoasele trebuie spalate din plin cu apa si sapun. La fel si la nivelul ochilor, dar fara sapun.