Nume: VEPESID (VP-16-213 sau VP-16, pentru administrare orala)
Producator: Bristol-Myers Squibb

Avertizare: Vepesid (etoposid) trebuie administrat sub supravegherea unui medic specialist cu experienta in utilizarea agentilor pentru chimioterapie antineoplazica. In cursul administrarii sale poate sa apara mielosupresia severa pe fondul careia se pot dezvolta infectii sau sangerari.
Descriere: Vepesid (etoposid; cunoscut in mod obisnuit ca VP-16-213 sau VP-16) este un derivat semisintetic al podofilotoxinei care se utilizeaza in tratamentul unor neoplazii. Denumirea stiintifica este 4’-demetil-epipodofilotoxin 9-4,6-O-(R)-etiliden-b-D-glucopiranozida. Este foarte solubil in metanol si cloroform, putin solubil in etanol si foarte putin solubil in apa si eter. Cu ajutorul unor solventi organici, miscibilitatea sa cu apa poate fi crescuta. Greutatea sa moleculara este de 588,58 si are formula chimica moleculara C29H32O13. Vepesid se prezinta sub forma de capsule gelatinoase moi, continand 50 mg sau 100 mg etoposid. Ingredientele inactive includ: acid citric, glicerol, apa distilata, polietilenglicol 400, gelatina, parabeni, bioxid de titan si pigmenti de oxid de fier.

Farmacologie clinica: S-a demonstrat ca Vepesid blocheaza fibroblastii de pui in metafaza. Totusi, la mamifere, efectul lui principal pare sa se exercite in stadiul G2 al ciclului celular. Sunt observate doua raspunsuri diferite, dependente de doza. La concentratii ridicate (10 mg/ml sau mai mari), este observata liza celulelor care intra in mitoza. La concentratii scazute (intre 0,3 si 10 mg/ml), celulele sunt impiedicate sa intre in profaza. Medicamentul nu interfera cu dispunerea microtubulilor. Efectul biochimic predominant al Vepesid pare a fi inhibarea sintezei ADN.

Farmacocinetica: In administrare intravenoasa, distributia etoposidului este bifazica, cu un timp de injumatatire de 1,5 ore, iar timpul de injumatatire prin eliminare variaza intre 4 si 11 ore. Clearance-ul total este cuprins intre 33 si 48 ml/min, respectiv intre 16 si 36 ml/min/m2 si, la fel ca timpul de injumatatire prin eliminare, este independent de doza la valori ale acesteia intre 100-600 mg/m2. La aceleasi doze, aria de sub curba concentratiei plasmatice in timp (AUC) si valorile concentratiei maxime plasmatice (Cmax) cresc linear in functie de doza. Etoposidul nu se acumuleaza in plasma in cazul administrarii a 100 mg/m2 timp de 4-6 zile. Volumul mediu de distributie la echilibru variaza intre 18-29 litri sau 7-17 l/m2. Etoposidul penetreaza slab in lichidul cefalorahidian (LCR). Desi poate fi detectat in LCR si in tumorile intracerebrale, concentratiile realizate la aceste nivele sunt mai mici decat in tumorile extracerebrale si in plasma. Concentratiile de etoposid sunt mai mari in tesutul pulmonar normal decat in metastazele pulmonare si sunt aceleasi in miometrul normal si respectiv tumora primara de miometru. In vitro, etoposidul este in mare proportie (97%) fixat de proteinele plasmatice umane. La copii se intalneste o relatie invers proportionala intre nivelul albuminelor plasmatice si clearance-ul renal al etoposidului. Nu se cunoaste in ce masura alte medicamente cu proportie inalta de fixare proteica sau stadiul bolii influenteaza proportia de fixare proteica a etoposidului. Dupa administrarea intravenoasa a 3H-etoposidului (70-290 mg/m2) doza de radioactivitate regasita in urina este cuprinsa intre 42 si 67%, iar in materiile fecale, intre 0 si 16% din doza administrata. Din doza administrata intravenos, mai putin de 50% se regaseste in urina ca etoposid, valorile medii fiind cuprinse intre 8 si 35% in interval de 24 ore. La copii, aproximativ 55% din doza este eliminata in urina sub forma de etoposid in 24 de ore. Clearance-ul renal de etoposid este in medie de 7-10 ml/min/m2 sau circa 35% din clearance-ul corporal total, pentru o doza cuprinsa intre 80 si 600 mg/m2. Rezulta ca etoposidul este epurat atat pe cale renala cat si extrarenal, prin metabolizare si secretie biliara. Nu se cunoaste influenta afectiunilor renale asupra clearance-ului plasmatic al etoposidului. Excretia biliara pare a fi o cale minora de eliminare a etoposidului. Numai 6% sau mai putin din doza intravenoasa este regasita in bila ca etoposid. Cea mai mare parte a epurarii extrarenale a etoposidului se realizeaza prin metabolizare. Principalul metabolit urinar al etoposidului la adulti si copii este 4’-demetil epipodofilic acid-9-(4,6-O-etiliden-b-D-glucopiranozid) hidroxiacidul, format prin deschiderea inelului lactonic. Acesta este prezent, de asemenea, in plasma umana, probabil sub forma izomerului trans. Metabolitii glucurono- si sulfoconjugati ai etoposidului sunt eliminati prin urina umana si reprezinta 5-22% din doza. Atat dupa administrarea intravenoasa, cat si dupa cea orala, valorile Cmax si AUC prezinta mare variabilitate atat la acelasi pacient, cat si de la un pacient la altul. Aceasta genereaza variatii ale estimarilor biodisponibilitatii orale absolute a capsulelor de etoposid. Valorile pentru Cmax si AUC dupa administrarea capsulelor de etoposid se inscriu in mod reproductibil in aceleasi limite de valori ca si Cmax si AUC obtinute prin administrarea intravenoasa a unei doze echivalente cu jumatate din cea orala. Valoarea medie a biodisponibilitatii capsulelor orale este de aproximativ 50% (variind intre 25-75%). Nu a fost stabilita proportia de substanta absorbita dupa administrarea orala a capsulelor. In cazul etoposidului, nu exista argumente in favoarea unui efect de prima trecere. De exemplu, nu exista nici o corelatie intre biodisponibilitatea absoluta a capsulelor de etoposid si clearance-ul extrarenal. Nu exista dovada nici unor diferente de metabolizare si excretie a etoposidului intre administrarea orala a capsulelor si perfuzia intravenoasa. Doza orala eficace este aproximativ dublul dozei intravenoase eficace. La adulti, clearance-ul total al etoposidului este corelat cu cel al creatininei, cu concentratia albuminei serice si clearance-ul extrarenal. La copii, nivelele GPT serice ridicate se asociaza cu un clearance total redus al medicamentului. La copii, administrarea anterioara a cisplatinei poate determina scaderea clearance-ului total al etoposidului.

Indicatii terapeutice: Utilitatea Vepesid a fost demonstrata in tratamentul urmatoarelor neoplasme: Tumori testiculare refractare la tratament: in terapie combinata cu alti agenti chimioterapici recunoscuti la pacientii prezentand tumori testiculare refractare, corect tratate anterior chirurgical, sau prin chimio- si radioterapie. Tumori pulmonare anaplazice cu celule mici: in terapie combinata cu alti agenti chimioterapici. (Dovezi preliminare au aratat ca Vepesid poate fi de asemenea eficace in carcinomul pulmonar cu alte tipuri celulare.) Boala Hodgkin. Limfoame maligne (non-hodgkiniene), in special pentru varietatea histiocitara. Leucemia acuta non-limfocitara.

Contraindicatii: Vepesid este contraindicat la pacientii ce au prezentat anterior hipersensibilitate la produs.
Avertizari: Pacientii tratati cu etoposid trebuie supravegheati cu atentie si frecvent pentru riscul de mielosupresie, atat in timpul tratamentului cat si dupa intreruperea acestuia. Cea mai semnificativa reactie adversa asociata tratamentului cu Vepesid este depresia medulara care limiteaza dozele administrate. De aceea, la inceputul terapiei si inaintea fiecarei doze ulterioare de Vepesid trebuie evaluati urmatorii parametri: numarul trombocitelor, al leucocitelor, formula leucocitara, hemoglobina. Un numar de trombocite sub 50000/mm3 sau de neutrofile sub 500/mm3 impun intreruperea terapiei pana la refacerea valorilor normale ale hemogramei. Medicul trebuie sa fie pregatit pentru eventualitatea aparitiei unei reactii anafilactice manifestata prin frisoane, febra, tahicardie, bronhospasm, dispnee si hipotensiune. Tratamentul este simptomatic. Administrarea Vepesid trebuie intrerupta imediat si urmata de administrarea de agenti presori, corticosteroizi, antihistaminice sau expansiune volemica in functie de judecata clinica a medicului.

Sarcina: Vepesid administrat gravidelor poate dauna produsului de conceptie. Vepesid a fost demonstrat ca teratogen la soareci si sobolani. Nu exista studii adecvate si bine controlate la femeile gravide. Daca acest medicament este utilizat in timpul sarcinii sau daca pacienta ramane insarcinata in timpul tratamentului cu acest medicament, ea trebuie avertizata asupra riscului potential pentru fat. Femeile aflate in perioada fertila trebuie avertizate sa evite sarcina. Vepesid a facut obiectul unui studiu de teratogenitate la sobolani SPF in doze de 0,13; 0,4; 1,2 si 3,6 mg/kg corp/zi administrate intravenos din ziua a 6-a pana in a 15-a a sarcinii. Vepesid a determinat reactii toxice dependente de doza asupra mamei si a embrionului si efecte teratogene la doze administrate intravenos mai mari sau egale cu 0,4 mg/kg corp/zi. Resorbtia embrionara a fost de 90 si 100% la cele mai mari doua doze. La 0,4 si 1,2 mg/kg corp, greutatea fetala a scazut si au aparut malformatiile fetale, incluzand malformatii majore ale scheletului, exencefalie, encefalocel si anoftalmie. Chiar la cele mai mici doze testate, de 0,13 mg/kg corp, a fost observata o intarziere accentuata a osificarii. Un studiu al lui Siber si colab., la soareci Swiss-Albino carora li s-a administrat Vepesid in injectie intraperitoneala unica in doze de 1,0; 1,5 si 2,0 mg/kg corp in ziua a 6-a, a 7-a si a 8-a a sarcinii a relevat embriotoxicitate dependenta de doza, variate malformatii craniene si malformatii scheletice majore.

Precautii: Generalitati: In toate cazurile in care se ia in considerare Vepesid in cadrul schemei terapeutice, medicul trebuie sa evalueze necesitatea si utilitatea medicamentului raportata la riscul aparitiei reactiilor adverse. Cele mai multe dintre aceste reactii adverse sunt reversibile in cazul detectarii lor precoce. Daca apar reactii severe, trebuie redusa doza de medicament sau intrerupt tratamentul si trebuie luate masuri imediate de corectie, in functie de judecata clinica a medicului. Reluarea terapiei cu Vepesid necesita mare grija si se va realiza luand in considerare necesitatea continuarii tratamentului si cu atentie la eventuala recurenta a reactiei toxice. Teste de laborator: In cursul terapiei cu Vepesid trebuie efectuat controlul periodic complet al hemogramei. Acesta trebuie realizat inaintea inceperii tratamentului si in timpul acestuia, la intervale adecvate. Inaintea fiecarei doze de Vepesid, trebuie efectuata cel putin o determinare. Carcinogenitate, mutagenitate, afectarea fertilitatii: Nu s-au efectuat teste de carcinogenitate pentru Vepesid pe animale de laborator. Dat fiind mecanismul lui de actiune, el trebuie considerat drept carcinogen la om. Administrarea intraperitoneala la soareci Swiss-Albino a 1,5 mg/kg corp Vepesid in ziua a 7-a a sarcinii a dus la cresterea incidentei decesului intrauterin si a malformatiilor fetale ca si la scaderea semnificativa a greutatii medii fetale. Cresterea in greutate a mamei nu a fost influentata. Vepesid a indus aberatii ale numarului si structurii cromozomilor in celulele murine. Administrarea intravenoasa la femele de sobolan SPF gestante a 1,2 mg/kg corp/zi Vepesid timp de 10 zile a condus la o mortalitate prenatala de 92%, iar 50% din fetusii implantati erau anormali. Mamele care alapteaza: Nu se stie daca acest medicament este eliminat in laptele matern. Deoarece multe medicamente sunt eliminate in laptele matern si datorita potentialului crescut de aparitie a unor reactii adverse serioase la sugari cauzate de Vepesid, trebuie sa se ia decizia fie de a intrerupe alaptarea, fie de a intrerupe administrarea medicamentului, in functie de importanta medicamentului pentru mama. Utilizarea la copii: Nu au fost stabilite siguranta si eficacitatea administrarii medicamentului la copii.

Reactii adverse: In cele ce urmeaza, incidenta reactiilor adverse, exprimata in procente medii, este citata din studiile care au utilizat Vepesid in monoterapie, atat din cele efectuate de Bristol-Myers Squibb, cat si din cele publicate in literatura. Hematologice: Cel mai adesea mielosupresia este aceea care limiteaza doza, cu atingerea nadirului pentru granulocite la 7-14 zile si pentru trombocite la 9-16 zile dupa administrarea medicamentului. In mod normal, refacerea maduvei osoase este completa in a 20-a zi si nu a fost constatata toxicitate cumulativa. Leucopenia si leucopenia severa (mai putin de 1000 celule/mm3) au fost observate in 60-91% si respectiv 7-17% dintre pacientii tratati cu Vepesid in monoterapie. Trombocitopenia si trombocitopenia severa (mai putin de 50000 trombocite/mm3) au fost observate in 28-41% si respectiv 4-20% din acelasi grup de pacienti. Aparitia leucemiei non-limfocitare acute cu sau fara o faza preleucemica a fost descrisa la 5 pacienti tratati cu Vepesid in asociatie cu alti agenti antineoplazici, in particular cisplatin. Gastrointestinale: Greata si varsaturile constituie reactiile adverse gastrointestinale cele mai importante. Acestea au fost observate la 31-43% dintre pacientii tratati cu Vepesid intravenos. Ele pot fi controlate, de obicei, prin terapie cu antiemetice. Anorexia a fost intalnita la 10-13% dintre pacienti, iar stomatitele la 1-6% din pacientii tratati cu Vepesid intravenos. Diareea a fost constatata la 1-13% dintre acesti pacienti. Alopecia: Alopecia reversibila, care progreseaza uneori pana la calvitie, a fost observata pana la 66% dintre pacienti. Reactii alergice: Reactii de tip anafilactic, caracterizate prin frisoane, febra, tahicardie, bronhospasm, dispnee si hipotensiune au fost de asemenea remarcate la 0,7-2% dintre pacienti, in timpul sau imediat dupa administrarea Vepesid. Aceste reactii au raspuns prompt la intreruperea administrarii de Vepesid si in urma administrarii de agenti presori, corticosteroizi, antihistaminice sau expansiune volemica. Intr-un singur caz a fost descrisa o reactie acuta letala, asociata cu bronhospasm. Au fost, de asemenea, semnalate hipertensiune si eritem facial. Presiunea arteriala se normalizeaza intr-un interval de cateva ore de la incetarea perfuziei. Neuropatii: Utilizarea Vepesid a fost mentionata drept cauza a neuropatiei periferice la 0,7% dintre pacienti. Administrarea asociata a sulfatului de vincristina poate accentua aceasta neuropatie. Alte reactii adverse: Rareori s-au descris urmatoarele reactii: la nivelul sistemului nervos central (somnolenta si oboseala), hepatotoxicitate, gust neplacut in gura, febra, eruptii cutanate, pigmentare, prurit, dureri abdominale, constipatie, disfagie, amauroza corticala tranzitorie si un caz unic de reactivare a unei dermatite de iradiere.

Supradozare: Nu a fost individualizat un antidot eficient in caz de supradozare cu Vepesid.
Posologie si mod de administrare: Doza orala eficienta este aproape dubla fata de doza eficienta intravenoasa si este rotunjita la cel mai apropiat multiplu de 50 mg. Doza uzuala de Vepesid administrat oral, este 100-200 mg/m2/zi, in zilele 1-5 sau 200 mg/m2/zi in zilele 1, 3 si 5 la fiecare 3-4 saptamani in combinatie cu alte medicamente aprobate pentru localizarea respectiva. Dozele trebuie modificate pentru a lua in consideratie efectele mielosupresoare ale altor medicamente din schema terapeutica sau efectele radioterapiei sau chimioterapiei anterioare care ar fi putut compromite rezerva functionala a maduvei hematopoietice. Capsulele trebuie sa fie luate pe stomacul gol.

Conditii de pastrare: Capsulele de Vepesid trebuie pastrate la temperatura camerei (10 - 25 grade Celsius). La aceasta temperatura Vepesid va ramane stabil pana la expirarea datei mentionate pe cutie. Pentru manipularea in conditii corespunzatoare a medicamentelor antineoplazice (inclusiv aruncarea cantitatilor neutilizate) trebuie respectata legislatia in vigoare.